■杨文磊 卫永旭
面部疼痛很常见,但像触电或火烧一样难以忍受,号称“天下第一痛”的三叉神经痛,你真的了解吗?未必。来看笔者近期遇到的两则病例。
暴风骤雨的剧烈疼痛,是牙痛吗?
小王,40岁,江苏人。两年多前,吃饭或洗脸时,右侧下半部脸会出现一过性触电样疼痛,一开始他不在意,后来几乎隔天就要发作,疼痛剧烈。小王认为是牙痛,就去看了牙科,医生检查后考虑“龋齿”,就拔除了右侧上面一颗磨牙。谁知两天后,钻心的疼痛再次发作,短短十几秒的剧痛过后,脸上一阵火辣辣的感觉,而且一天发作了好几次,小王是嘴也不敢张,脸也不敢碰,吃饭更是谨小慎微。他再次去看了牙医,医生又拔了另外一颗牙齿,但这次,症状依然没有消失。紧接着的两个月,小王反复就诊后,右侧上下一共拔了4颗牙,揪心的是,疼痛没改善,拔了牙还严重影响咀嚼功能。
频繁发作的头痛,是偏头痛吗?
第二位患者是李阿姨,57岁,上海人,年轻时有过偏头痛,后来年龄大了就没怎么发作。一年多前,她开始帮忙带外孙,劳累时偶尔会出现左侧额头一闪而过的疼痛,也没在意。近三个月,疼痛发作变得频繁,程度还越来越严重,尤其在洗脸时触碰到眉毛、额头就会发作。李阿姨以为又是偏头痛发作,吃了止痛片不但没有效果,还变本加厉,不管白天晚上,左侧额头和头皮时不时一阵阵剧烈烧灼感发作。而疼痛过后的内心恐惧感又让她时刻处在惊恐状态下,正常睡觉生活都受到严重影响。
这两名患者最终确诊了同一种病,就是被称为“天下第一痛”的三叉神经痛。
发作似过电,易与牙痛、头痛混淆
三叉神经,其实是大脑十二对颅神经的第五对,左右各一,在脑桥上发出的粗大神经就像一棵大树的树干,当它离开大脑进入三叉神经节的地方分出三大分支,分别负责左右头面部的感觉。此神经节的形状类似鱼叉的三个分支,因而被形象地称为“三叉神经”。
这三大分支是眼神经、上颌神经和下颌神经,分别负责左右两侧眼裂上方、眼裂至上牙槽及口角上方、口角下方下牙槽至下巴处的面部皮肤感觉。
三叉神经痛,就是由于三叉神经受到血管压迫、肿瘤等因素引起的一种阵发性发作的慢性神经病理性疼痛,是颌面部头痛的常见病因。由于疼痛发作类似过电、灼烧、针刺感,且程度剧烈,大多人难以忍受,因此号称“天下第一痛”。
小王被诊断为右侧第二、三支分布区的三叉神经痛,李阿姨则是左侧第一支分布区的三叉神经痛。从解剖结构上可以理解,三叉神经痛易与其他疼痛混淆。诸如牙痛、偏头痛、三叉神经痛,那么多疼痛有没有办法更好地鉴别呢?
通常来说,牙痛是由于龋齿、牙龈发炎引起的局部炎症,疼痛持续时间长,且伴有局部红肿等反应,通过抗生素、常规止痛药物和牙科治疗后疼痛能缓解。偏头痛在中青年女性多见,可有先兆症状,发作时表现为偏侧头部搏动性剧痛,持续时间长,可持续半日以上,常伴有恶心、畏光、畏声等,一般来说,服用常规非甾体抗炎药有效。
三叉神经痛的发病率不及这些疼痛,但会在刷牙咀嚼、洗脸时诱发而产生上下牙槽或颜面部的疼痛,容易造成误诊。三叉神经痛最大的特点是阵发性发作,来时如暴风骤雨,突然发作,每次持续仅数秒到数十秒,然后突然停止,发作间歇没有疼痛表现,服用常规止痛药效果不佳。其实大部分人很难区分这些疼痛,因此找专科医生来进行鉴别尤为重要。
“天下第一痛”有没有办法治?有!
三叉神经痛主要通过典型的临床表现进行确诊,并通过头颅核磁共振来查明其病因,明确是继发性的(肿瘤生长破坏或压迫三叉神经等因素引起)还是原发性的(三叉神经周围动脉、静脉血管压迫引起),针对不同病因给予不同治疗方案。
如果发现肿瘤等因素,首先要考虑手术切除来缓解症状。对于血管压迫引起的原发性三叉神经痛,在经过正规药物治疗效果不佳后,可选择微血管减压这一微创手术来根治。
以小王为例,了解到他只用过“去痛片”一类的药,没有针对三叉神经痛进行正规药物治疗,于是给予神经痛治疗特效药物。服药后,其症状明显改善,治疗后的最初两个月,发作频率下降许多,但半年后,药效逐渐变差,加大药量后,疼痛发作还是比较频繁。李阿姨就诊后也尝试了这类药,但服药后就出现了明显头晕、走路不稳等症状,更换了药物后,副作用仍很大,不得不停药。药物治疗虽作为首选治疗方案,但因疗效降低、副作用等因素,在药物治疗后,部分患者需要寻求其他治疗。
小王和李阿姨通过核磁共振检查,都发现三叉神经被周围血管紧紧压迫产生明显弯曲移位,被诊断为原发性三叉神经痛。最终这两位患者尝试了微血管减压术,即通过微创方法,将压迫于三叉神经上的血管移位,解除血管压迫,恢复神经正常形态,达到缓解疼痛、又不损伤神经的目的。这也是目前公认为治疗原发性三叉神经痛最有效措施。
手术后第二天,两人均能正常进食,痛不欲生的感觉终于彻底远离了他们,手术后一周不到,他们都顺利离开了医院。出院那天,小王很激动,终于摆脱了困扰近三年的痛,从此能正常吃饭、洗脸、生活了。术后一月的随访中,李阿姨也满脸笑容,她又精力满满地投入忙碌的退休生活了。
写下这两则病例也希望与读者共勉:早发现、早治疗,“天下第一痛”并不可怕。
(作者为上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科医生)
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关于三叉神经痛的核心贴士
①三叉神经痛是一侧面部阵发性的、短暂但极其剧烈的疼痛,发作时如同触电或烧灼感。通常触碰到面部特定区域、吃饭咀嚼或说话时候容易诱发。发作严重时会给患者造成明显的恐惧感,影响正常生活,甚至造成心理疾患。
②当出现面部类似症状反复发作,尤其服用常规的非甾体抗炎药、止痛药无效时,及时就诊神经外科或神经内科,寻求正规诊断治疗。
③通常临床症状符合,通过头颅核磁共振排除肿瘤等因素后,可以考虑原发性三叉神经痛。初期可以给予药物治疗,一般有效。但要注意,部分药物对一些病人会产生眩晕、行走不稳等副作用,也可能影响肝功能,甚至产生药物过敏等,这时需要及时停药、联系医生。
④经过核磁共振血管断层扫描发现血管压迫三叉神经的患者,首先推荐进行微血管减压这一微创手术,既能达到85%以上的有效率,又不会破坏三叉神经本身的功能,达到根治目的。对于高龄或其他不能耐受手术的患者,可考虑采取穿刺球囊压迫三叉神经节等手术,破坏三叉神经感觉功能来达到缓解症状等目的。当然,手术前需要排除凝血功能障碍等禁忌,停用抗凝药物或阿斯匹林等抗血小板聚集药物。 【编辑:李赫】